¿Qué es la enuresis y qué peculiaridades básicas son reseñables para su encuadre
correcto?
Este trastorno consiste en hacerse pis tanto en la cama como en la ropa, y por lo general ocurre de manera involuntaria en situaciones no apropiadas. Para realizar undiagnóstico los episodios deben ocurrir al menos 2 veces por semana durante un periodo de al menos 3 meses consecutivos, es decir es mucho más frecuente de lo que se consideraría normal, o causan un gran malestar en el niño afectado en diversos aspectos de la vida como el social, el académico o el familiar. El niño debe tener por lo menos 5 años y el problema no debe ser causado por el consumo de ninguna sustancia como productos diuréticos, o por alguna enfermedad como diabetes, espina bífida o trastorno compulsivo.
Causas más comunes de la enuresis.
Teorías genéticas. Parece que los genes desempeñan un papel importante. Un alto porcentaje de niños enuréticos son hijos de un padre o una madre que fueron también enuréticos.
Teorías fisiológicas. Se proponen alteraciones tanto en la capacidad de la vejiga, que sería menor en estos niños, como en el funcionamiento vesical. En este último caso se considera una anomalía en la transición de la información de que la vejiga está llena. Estas hipótesis tuvieron mucho éxito y de ellas surgieron varias terapias con ejercicios para aumentar la capacidad vesical o de control y retención de orina. Las investigaciones no han podido confirmar estas teorías. Otro elemento que se ha sugerido son las alteraciones en la secreción nocturna de la hormona antidiurética vasopresina. En los niños normales esta hormona disminuye la producción de orina, sobre todo por la noche. El niño que tenga la secreción de vasopresina alterada producirá más orina por la noche de la que su vejiga es capaz de retener. De nuevo los
resultados no son concluyentes. Esta hipótesis puede explicar solo la enuresis nocturna y no dice nada de por qué los niños no se despiertan para ir al baño si la vejiga se llena
tan a menudo. Una idea muy aceptada es que se trata de un retraso en el desarrollo. El hecho de que en la mayoría de los casos remita espontáneamente y disminuya su frecuencia con la edad apoya esta sugerencia.
Teorías psicológicas. Desde el punto de vista psicológico se suele considerar la enuresis como el resultado o síntoma de conflictos de ansiedad o emocionales. Algunos psicólogos se trata más bien de lo contrario, que los problemas de estrés emocional o ansiedad están causados por la vergüenza y los sentimientos de culpa por mojar la cama. Algunas teorías psicoanalíticas consideran que la enuresis es una manera de simbolizar o de expresar otros conflictos, sobre todo la rabia reprimida hacia los padres. Por otra parte varios estudios han observado una mayor frecuencia en niños
enuréticos comparados con niños normales, de experiencias estresantes a la edad en que debieran aprender a controlar la vejiga. Entre estas experiencias las más comunes suelen ser el nacimiento de un hermanito, la ausencia o muerte de uno de los padres o de un familiar cercano, ir al colegio por primera vez, periodos de hospitalización o traslados de domicilio. Este tipo de situaciones estresantes también son algo más frecuente en los niños mayores de 5 años que desarrollan una enuresis secundaria que en los niños normales.
Desde la perspectiva de las teorías de la conducta se propone que el trastorno es el resultado de un aprendizaje de los hábitos higiénicos inadecuados. Las razones pueden ser varias, desde una enseñanza en edades demasiado tempranas (cuando el cuerpo simplemente no está preparado) o a edades tardías (cuando cuesta más aprender) hasta que esta sea demasiado laxa e insuficiente. De igual manera la adquisición del control puede verse retrasada por circunstancias inadecuadas que refuerzan la conducta de hacerse pis encima o que enseñan a no responder a las señales de una vejiga llena. Se aprende a obviar las señales y se retrasa la adquisición del control vesical. Estos problemas afectarían más a los niños predispuestos genéticamente.
Distintos tipos de enuresis.
Según en los momentos en los que aparece el desorden se puede dividir en 3 tipos:
Nocturna. Cuando los niños se hacen pis por la noche mientras están dormidos. Ocasionalmente la emisión tiene lugar durante el periodo de movimientos oculares
rápidos (REM) del sueño y el niño puede recordar un sueño que implicaba el acto de orinar. Éste es el tipo más frecuente.
Diurna. Ocurre durante el día y está más relacionada con la ansiedad y las preocupaciones. Es el tipo menos común. Es más frecuente en las mujeres que en varones y es poco frecuente hasta los 9 años de edad. El episodio suele sobrevenir en la mayor parte de los casos a primeras horas de la tarde en los días escolares. La enuresis diurna se debe a veces a una resistencia a utilizar el wáter, por ansiedad social o por una preocupación relaciona con la actividad escolar o lúdica.
Mixta. Se da tanto por el día como por la noche. La mayoría de los enuréticos diurnos también son nocturnos.
De igual manera se suele dividir en:
Primaria. Cuando el niño nunca ha demostrado saber controlar la vejiga, nunca ha aprendido.
Secundaria. Cuando el niño sí ha demostrado saber contenerse durante al menos 6 meses, es decir, adquirió los hábitos higiénicos y por alguna razón los perdió. Los casos
primarios son mucho más frecuentes que los secundarios.
Enuresis monosintomática. Es un concepto cada día más utilizado siendo de por sí suficientemente descriptivo. La enuresis nocturna monosintmática presenta una
prevalencia de patología urológica similar a la población general. Este tipo debería ser perfectamente asumible desde las consultas de atención primaria.
Enuresis polisintomática o síndrome enurético. Es la que se acompaña de síntomas miccionales diurnos tales como la polaquiuria, urgencia miccional, retencionismo. El
síndrome enurético seguirá un estudio diagnóstico distinto y un tratamiento específico según su etiología.
Principales tipos y características generales de los tratamientos de la enuresis.
Los siguientes métodos de ninguna manera son excluyentes y en alguna ocasión vendrá bien combinarlos.
Terapia motivacional y pipí stop. La terapia motivacional tiene por objetivo suprimir la
ansiedad, eliminar las alteraciones emocionales y de conducta recuperando la autoestima, favorece la relación familiar y sobre todo hacer al niño participar
activamente en el programa de tratamiento responsabilizándolo de su aprendizaje y por tanto de su curación.
Ejercicios de distensión vesical. Consiste en decirle al niño que avise a los padres cuando sienta ganas de orinar, se le llevará al baño y se le animará a retener la orina,
es decir, decirle que aguante un rato sin hacerlo. El objetivo es llegar a aguantar hasta 45 minutos. Una vez que el niño empieza a orinar se le obliga a contener la orina varias
veces.
Tratamiento farmacológico. Otras intervenciones no farmacológicas. El tratamiento de la encopresis y el estreñimiento ha mostrado su eficacia para la corrección de la enuresis desde la
asociación entre estreñimiento e hiperactividad del detrusor. Análogamente la ortodoncia y la cirugía correctora de la obstrucción de las vías respiratorias altas pueden ser curativas de los niños enuréticos que roncan. Se ha publicado también en alguna ocasión que son útiles para tratar la enuresis la acupuntura, la hipnosis y las
dietas hipoalérgicas.
¿En qué consiste la encopresis?
Este trastorno es el equivalente fecal de la enuresis. Se caracteriza por una evacuación repetida de las heces en lugares inapropiados como la ropa o el suelo, generalmente
de manera involuntaria. Para diagnosticarlo se requiere que ocurra al menos un episodio al mes durante un mínimo de 3 meses consecutivos. El niño debe tener por lo
menos 4 años y el desorden no sea debido a una enfermedad médica, excepto por estreñimiento, o al uso de algunas sustancias como los laxantes.
Se suele diferenciar entre primaria, cuando el control intestinal no ha sido aprendido por el niño, y secundaria, cuando el niño ha demostrado que sabe o ha sido capaz de
controlar sus defecaciones por un periodo de al menos 6 meses.
Se clasifica como nocturna y diurna aunque es muy raro encontrar casos de encopresis nocturna. Se distinguen los siguientes subtipos:
Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento. Es el problema más común de los niños encopréticos. En este caso se ha producido una retención
de muchos días (hasta 2 semanas) y por tanto las primeras defecaciones se producen por rebosamiento que se produce por una evaporación del agua y
una condensación de materia fecal alrededor de las heces. Por ello suelen ser líquidas y escaparse sin que el niño sienta la capacidad de evacuar, sin embargo
el resto suelen ser heces muy duras y se requiere un gran esfuerzo, generalmente doloroso, para su deposición.
Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento. La retención es menos larga, unos días, las heces son normales. Es muy poco frecuente. Las heces
suelen depositarse en un lugar preferente. En algunos casos se observa una intencionalidad en las deposiciones, es decir, el niño lo hace a propósito.
Aunque esta circunstancia lo debería excluir de la definición de encopresis, se considera que puede ser una de las manifestaciones de un trastorno negativista
desafiante o disocial.
El tratamiento específico de la encopresis será determinado basándose en lo siguiente:
– La gravedad del trastorno.
– La edad del niño, su estado general de salud y sus antecedentes médicos.
– La opinión de los médicos a cargo de la atención del niño.
– Su opinión o preferencia.
El tratamiento de la encopresis puede incluir:
– Extraer las heces impactadas.
– Mantener evacuaciones intestinales blandas para que las heces pasen
fácilmente.
– Reentrenar el intestino y el recto para lograr el control de las evacuaciones
intestinales.
Cambios en la dieta. El realizar cambios en la dieta del niño ayudará a eliminar la constipación.
Aumentar el ejercicio. Aumentar la cantidad de ejercicio que el niño hace puede ayudar con la constipación. El ejercicio facilita la digestión ayudando a los movimientos
normales de los intestinos para impulsar los alimentos hacia adelante a medida que se digieren.
Hábitos correctos para la evacuación intestinal. Sentar al niño en el wáter u orinal al menos dos veces al día durante 10 minutos, de preferencia poco después de las
comidas. Se debe procurar que sea un momento agradable sin regañar ni criticar al niño si no es capaz de evacuar sus intestinos. Es bueno darles recompensas pequeñas y
hacer posters que representen el progreso del niño para motivarlo y animarlo.
Manuel Bobis Reinoso
ITEAP. Máster en psicología infantil
